ÉTAPE 1 – 5 à 10 MINUTES MAX (SUITE) Thématiques associées à votre action* Plusieurs choix possibles
Type d'action* Plusieurs choix possibles
Pathologie ou situation de santé à risque abordée(s)* Plusieurs choix possibles
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À ce stade, si vous validez le formulaire, votre action apparaîtra déjà dans le répertoire, mais si vous avez un peu plus de temps, et plus de détails à partager, vous pouvez répondre à d'autres questions complémentaires.
Souhaitez-vous répondre à d'autres questions complémentaires ? ÉTAPE 2 (OPTIONNELLE) – 5 à 10 MINUTES MAX Aucune des questions qui suivent ne sont obligatoires. Vous pouvez valider votre fiche action à tout moment.
Objectifs
Quels sont vos objectifs par rapport à cette action ?
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Si votre action est terminée, avez-vous atteint vos objectifs ? N’hésitez pas à développer votre réponse après avoir répondu à cette question.
Si votre action est terminée, avez-vous atteint vos objectifs ? N’hésitez pas à développer votre réponse après avoir répondu à cette question.
Merci de développer votre réponse
Nombre de bénéficiaires (par an)
Caractéristiques sociales du public visé
Type de publics Sexe Plusieurs choix possibles
Âges Plusieurs choix possibles
Situations socio-professionnelles Plusieurs choix possibles
Conditions de vie Plusieurs choix possibles
Lieux de vie Plusieurs choix possibles
Personnes concernées par l’action Plusieurs choix possibles
Financement
Budget de l’action et/ou détails des postes de dépenses
Qui sont les financeurs ?
Territoire concerné par l’action Plusieurs choix possibles
Évaluation, Bilan
Une évaluation a t-elle été faite ou est-elle prévue ? (Si oui, n’hésitez pas à en préciser les modalités (remis en interne, externe, résultats obtenus ou attendus, etc.)
Procédés opératoires utilisés Les procédés opératoires regroupent les méthodes utilisées pour obtenir des données. Plusieurs choix possibles.
Un bilan est-il fait ou prévu ? Si oui, n’hésitez pas à en préciser les modalités (remis en interne, externe, résultats obtenus ou attendus, etc.)
Fréquence de l’action - Est-ce une action : Répond-elle à un appel à projet ou un appel d’offres ?
L'action répond-elle à un appel à projet ou un appel d’offres ? Merci de préciser
Promotion, communication
Utilisez-vous des outils pour soutenir votre action ? Si oui, merci de préciser les outils utilisés (outils pédagogiques, de communication, fiches pratiques Santé Info Droits, questionnaire, vidéos, flyers, supports variés, etc.)
Y a-t-il eu, autour de l’action, des évènements, communications orales, écrites réalisés ? Si votre association fait d’autres actions de prévention ou promotion de la santé, merci de préciser lesquelles
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Territoire d’intervention de l’association Plusieurs choix possibles
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Précisez les noms des régions, départements ou villes de votre territoire d’intervention
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Objet de l'association
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Activités principales réalisées par votre association ?
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Adresse du siège social de votre association
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Téléphone
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Courriel
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Site internet Attention à bien indiquer l'adresse du site avec http:// ou https://
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Nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de l’année écoulée
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Nombre de salariés
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Nombre de bénévoles
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Nombre de volontaires
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L'action Dates et durée de l’action
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Durée prévue Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Durée effective (réalisée)
Aspect interassociatif
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Votre action est-elle menée avec d’autres associations de France Assos Santé ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Plus précisément, cette action est menée : Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de les indiquer :
Votre action face au Covid-19
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Votre action a t-elle pu continuer pendant la crise sanitaire liée à la Covid-19 ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
L’avez-vous adaptée pendant la crise sanitaire ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de préciser de quelle manière (contacts téléphoniques, visio, ajustements divers) ?
Inscription dans le cadre d'une politique publique
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L’action s’inscrit-elle dans une politique publique ? Plusieurs choix possibles
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Plans de santé - Si oui lequel ?
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Schémas de santé – Si oui, lequel
La participation des usagers est-elle une modalité intégrée dans votre action ?
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La participation des usagers est-elle une modalité intégrée dans votre action ? (Par exemple : Participation aux instances de gouvernance, Pair aidance, « bouche à oreille », Soutien mutuel etc… ).
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Merci de préciser
Outils utilisés
Les outils peuvent être des outils de toutes sortes (pédagogiques, de communication, fiches, questionnaire, vidéos, flyers, supports variés, etc.) Y'a-t-il une dimension consacrée à l'empowerment dans votre action ?
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Y'a-t-il une dimension consacrée à l'empowerment dans votre action ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de préciser
Votre action a-t-elle fait l’objet d’un diagnostic préalable ou d’une analyse des besoins du terrain ?
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Votre action a-t-elle fait l’objet d’un diagnostic préalable ou d’une analyse des besoins du terrain ? (Par exemple, un diagnostic santé, une analyse des besoins, etc.). N’hésitez pas à développer votre réponse.
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Merci de préciser
Objectifs
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Quels sont les objectifs opérationnels ?
Public visé
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File active (s’il y a lieu, merci de la préciser)
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Nombre de consultants impliqués dans l'action
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Situations sociales Plusieurs choix possibles
Personnes impliquées
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Nombre de bénévoles impliqués dans l'action
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Nombre de salariés impliqués dans l'action
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Autres personnes impliquées dans l'action (précisez le nombre svp)
Lieux et territoires d’intervention
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Le territoire d’intervention de l’action couvre l’échelle* Plusieurs choix possibles
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Où votre action se déroule-t-elle ?* Plusieurs choix possibles
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L'action concerne-t-elle par exemple : Plusieurs choix possibles
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L’action est-elle coordonnée au niveau national ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
L’action est-elle coordonnée au niveau local ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
L’action s’inscrit-elle dans un parcours de santé (organisation formalisée sur le territoire) ou dans un parcours de soins ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de préciser le parcours de santé / de soins dans lequel s'inscrit l'action
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L’action s’inscrit-elle dans : Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de préciser dans quel contrat local de santé (CLS)
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Merci de préciser dans quel contrat local de santé mentale (CLSM)
Gouvernance
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Existe-t-il un comité de pilotage ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Quelle est sa composition, le rythme des réunions, etc.?
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Existe-t-il un comité technique ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Quelle est sa composition, le rythme des réunions, etc.?
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Existe-t-il d’autres modalités de gouvernance (par exemple si l’action s’inscrit dans un parcours de santé) Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Quelle est sa composition, le rythme des réunions, etc.?
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Parmi ces outils, utilisez-vous des outils déjà validés ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de préciser les outils déjà validés
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Parmi ces outils, utilisez-vous des outils fournis par France Assos Santé ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de préciser ces outils fournis par France Assos Santé
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Parmi ces outils, utilisez-vous des outils construits par vous ou votre association ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de préciser ces outils construits par vous ou votre association
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Parmi ces outils, utilisez-vous des outils de littératie en santé ? Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Merci de préciser ces outils de littératie en santé
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Vous pouvez nous transférer vos outils (documents, pdf, photos, vidéos, etc.) Si vous cochez oui, merci de nous transférer manuellement par mail vos outils à l'adresse suivante :
repertoire-actions@france-assos-sante.org
Les documents fournis seront rendus publics et mis en ligne en annexe de votre fiche-action
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Méthode retenue Indicateurs (processus, activité, résultats, impacts)
Les indicateurs se classent en plusieurs catégories. Celles communément retenues sont : les indicateurs de processus, les indicateurs d’activité, les indicateurs de structure, les indicateurs de résultats, les indicateurs d’impact (peu utilisés en promotion de la santé), renseignez ce que vous avez. Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Quels sont les indicateurs d’activité utilisés ? De très nombreux indicateurs d’activité peuvent être envisagés, en fonction des objectifs poursuivis. L’activité peut être décrite de manière globale et/ou par secteurs d’activité.
Par exemple : les indicateurs de suivi peuvent concerner le nombre de réunions, le nombre de participants à un atelier, le nombre de supports remis etc…
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Quels sont les indicateurs de processus utilisés ? Tout processus d’accompagnement des usagers ou des patients peut être décrit comme un ensemble d’étapes dont la succession doit aboutir à un résultat de qualité. Chaque étape constitue elle-même une succession de tâches faisant intervenir différents acteurs. Les indicateurs de processus renseignent principalement sur les pratiques professionnelles appliquées lors de ces différentes étapes et tâches
ainsi que sur les modalités de fonctionnement et de coordination des secteurs d’activité concernés. Exemples : - taux de conformité d’une procédure diagnostique ou thérapeutique médicale à une recommandation de bonne pratique ; - délai d’obtention de rendez-vous.
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Quels sont les indicateurs de structure utilisés ? Les indicateurs de structure représentent les moyens humains, les équipements et les ressources financières nécessaires à la prise en charge des patients. Exemples : - nombre de médecins, de soignants, de salles d’intervention, etc. dans un établissement de santé donné ; - nombre d’appareils d’imagerie par résonance magnétique nucléaire, de places d’hémodialyse, etc. dans une région sanitaire donnée.
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Quels sont les indicateurs de résultats utilisés ? Les résultats finaux en terme de santé (outcomes de Donabedian, résultats de santé et de bien-être selon les Canadiens) traduisent un changement de l’état de santé des patients.
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Quels sont les indicateurs d’impact utilisés ? Ils concernent le long terme et, par conséquent très peu utilisés en promotion de la santé et en prévention. Les actions relevant de ces champs sont en outre très difficiles à évaluer. Cependant, il est toujours possible d’en identifier, par exemple majoration de la qualité de vie (mesurée), de l’efficience du système de santé.
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Quels sont les autres indicateurs utilisés ?
Bilan
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Ce bilan a été remis... Un seul choix possible
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Si un bilan officiel a été remis, à qui l'a t-il été précisément ?
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L’action est-elle susceptible d’être transférée sur un autre territoire ? N’hésitez pas à développer votre réponse après avoir répondu à cette question.
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Merci de développer votre réponse
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Des outils de transférabilité ont-ils été prévus/utilisés ? N’hésitez pas à développer votre réponse après avoir répondu à cette question.
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Merci de développer votre réponse
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Quels médias ont parlé de votre action ?
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Quels réseaux sociaux ont parlé de votre action ?
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Quels partenaires ont parlé de votre action ?
RGPD* J’accepte que les informations renseignées dans ce questionnaire figurent publiquement
En cochant cette case, l’association à l'origine de l'action accepte que les informations renseignées dans ce questionnaire figurent publiquement, sous forme d’une fiche-action, dans le répertoire des actions de prévention et promotion de la santé de France Assos Santé. En aucun cas ces données ne seront cédées ou vendues à des tiers. Vous disposez à tout moment de droits d’accès, de rectification, d’effacement, etc. en écrivant à France Assos Santé, 10 villa Bosquet, 75007 Paris ou par mail à repertoire-actions@france-assos-sante.org.
